DAFTAR dan PLAFON HARGA OBAT (DPHO) ASKES Desember 2012

MEMUTUSKAN
KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO)
TENTANG DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT
(DPHO) PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXI
PERIODE JANUARI - DESEMBER TAHUN 2012
Pasal 1
KETENTUAN UMUM

(1) Daftar dan Plafon Harga Obat Edisi XXXI periode 1 Januari

sampai dengan 31 Desember 2012 sebagaimana terlampir

dalam Surat Keputusan ini, merupakan pedoman dalam

pelayanan obat bagi peserta PT Askes (Persero),

selanjutnya disebut DPHO.

(2) Peserta PT Askes (Persero) sebagaimana dimaksud ayat

(1) di atas adalah Pegawai Negeri Sipil dan Calon Pegawai

Negeri Sipil (tidak termasuk PNS dan Calon PNS di

lingkungan Kementerian Pertahanan, TNI/Polri), Pejabat

Negara, Penerima Pensiun (Pensiunan PNS, Pensiunan

v

PNS di lingkungan Kementerian Pertahanan, TNI/Polri,

Pensiunan TNI/Polri, Pensiunan Pejabat Negara), Veteran

dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarga yang

ditanggung, Peserta Jamkesmen dan Jamkestama,

Pegawai Tidak Tetap (Dokter dan Bidan) dan setiap

Penduduk Kabupaten/Kota/Propinsi yang ditetapkan dan

telah membayar iuran/premi untuk jaminan pemeliharaan

kesehatannya, dan dibuktikan dengan Kartu Askes.

(3) DPHO sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas, terdiri dari

Lampiran I tentang Petunjuk Pelaksanaan DPHO dan

Lampiran II tentang Daftar obat I dan Daftar obat II.

(4) Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan :

a. DPHO adalah daftar obat dengan nama generik dan atau

nama lain yang diberikan oleh pabrik yang

memproduksinya serta daftar harganya;

b. Nama dagang obat adalah nama yang diberikan oleh

pabrik yang memproduksi dan memperdagangkan obat

tersebut, dimana nama tersebut dapat berupa nama

generik maupun nama dagang (branded name);

c. Obat pelayanan tingkat pertama adalah obat yang

digunakan untuk pelayanan kesehatan tingkat pertama

di dokter keluarga;

d. Obat pelayanan tingkat lanjutan adalah obat yang

digunakan untuk pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan

dan rawat inap tingkat lanjutan;

e. Apotek atau Instalasi Farmasi RS adalah Apotek atau

Instalasi Farmasi RS yang bekerja sama dengan

PT Askes (Persero);

f. Obat dengan kode pabrik "Aptk" adalah obat-obat

yang besaran harganya menjadi beban PT Askes

(Persero). Selisih harga Apotek dengan beban PT Askes

(Persero) menjadi tanggungan peserta Askes;

g. Peresepan Maksimal adalah jumlah obat maksimum

yang boleh diresepkan dalam setiap kasus (RJTL) dan

setiap hari rawat (RITL);

h. Restriksi penggunaan adalah batasan indikasi

penggunaan obat.

Askes

Jenis obat dalam resep obat racikan ada yang diluar DPHO
R / Doloscan 1 kap (Non DPHO)
Natrium Diklofenak 25 mg
m.f. pulv da in cap. dtd XX
S 2dd cap I
Doloscan 1 kaplet (Non DPHO) = 20 x 1 kaplet
= 20 kaplet @ Rp. (harga reguler)
Natrium Diklofenak 25 mg = 500 mg = 10 tablet 50 mg @ Rp 99,-
Perhitungan biaya obat :
(Jumlah obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage / Service
+ Biaya Kapsul.
Obat Non DPHO adalah beban Peserta.
- Doloscan
- Na. Diklofenak
- Biaya kapsul
- Embalage/Service
: 20 x Rp (harga reguler)
: 10 x Rp 99 x 1,20
: 20 x Rp 75
= Rp. -
= Rp. 1.188,-
= Rp 1.500,-
= Rp. 500,-
Jumlah yang dibayar oleh ASKES = Rp. 3.188,-
Beban biaya yang ditagihkan langsung kepada peserta Askes/pasien
= Doloscan 20 kaplet x Rp (harga reguler).

ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
1. tablet 500 mg 15 tab/kasus Asetosal Phap 143,00
2 Fenilbutason
1. tablet salut 200 mg Phenylbutazon Erla 78,00
Fenilbutazon Phap 80,00
3 Ibuprofen
1. tablet 200 mg Ibuprofen Yari 88,00
Ibuprofen Infa 100,00
Ibuprofen Phap 100,00
2. tablet/kapsul 400 mg Ibuprofen Phyt 120,00
Ibuprofen Phap 150,00
Dolofen F Temp 345,00
Ifen Kalb 345,00
3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa 3.400,00
4. sirup 100 mg/5 ml, btl 100 ml 1 btl/kasus Ibufenz Kalb 4.400,00
5. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa 4.400,00
4 Metampiron
1. tablet 500 mg 15 tab/kasus Fytogin Phyt 1 09,00
Antalgin Mari 1 13,30
Antalgin Infa 1 25,00
2. injeksi 250 mg/ml 3 amp/hari Antalgin Luca 1 .760,00
Novalgin Aven 6 .147,00
3. injeksi 500 mg/ ml 3 amp/hari Novaldo Yari 6 .710,00
5 Parasetamol
1. tablet 500 mg Nalgesik Phyt 72,00
Paracetamol Mari 82,50
Paracetamol Bern 90,00
Paracetamol Infa 90,00
Lanamol Land 95,00
2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml 2 btl/kasus Paracetamol Phyt 1 .500,00
Paracetamol Bern 1 .800,00
Paracetamol Luca 1 .800,00
Omegrip Muti 2 .100,00
Nufadol Nufa 2 .200,00